肛瘘临床诊治指南(2006版)中华中医药学会肛肠分会、中华医学会外科学分会结直肠肛门外科学组、中国中西医结合学会大肠肛门病专业委员会,在参考《肛瘘的诊断标准(2002年,试行草案)》等基础上,结合循证医学研究结果和专家意见,制订《肛瘘临床诊治指南》,供中国临床医师参照试行。 肛瘘是肛周皮肤与直肠肛管之间的慢性、病理性管道,常于肛门直肠周围脓肿破溃或切开引流后形成,主要与肛腺感染有关。中医称为“肛漏”。【诊断】 一、临床表现 1. 症状:反复发作的肛周肿痛、流脓,急性炎症期可发热。 2.局部检查:视诊可见外口形态、位置和分泌物。浅部肛瘘肛门周围可触及条索状硬结及其行径。直肠指诊可触及内口、凹陷及结节;可大体评估肛门括约功能。 3. 辅助检查: (1)探针检查:初步探查瘘道的情况。 (2)肛门直肠镜检查:与双氧水或亚甲蓝(浓度)配合使用,可初步确定内口位置。 (3)瘘道造影:可采用泛影葡胺等造影剂,尤其对于复杂性肛瘘的诊断有参考价值。 (4)直肠腔内超声:观察肛瘘瘘管的走向、内口、以及判断瘘管与括约肌的关系。 (5)CT或磁共振成像:用于复杂性肛瘘的诊断,能较好地显示瘘管与括约肌的关系。 4.肛瘘的分类: (1)国内分类: A.低位肛瘘 低位单纯性肛瘘:内口在肛隐窝,仅有一个瘘道通过外括约肌皮下部或浅部,与皮肤相通。 低位复杂性肛瘘:有两个以上内口或外口,肛瘘瘘道在外括约肌皮下部和浅部。 B.高位肛瘘 高位单纯性肛瘘:内口在肛隐窝,仅有一个瘘道,走行在外括约肌深层以上。 高位复杂性肛瘘:有两个以上外口,通过瘘管与内口相连或并有支管空腔,其主管通过外括约肌深层以上。 (2)Parks分类: 肛瘘的分类取决于瘘管与肛门括约肌的关系,分为:括约肌间型、经括约肌型、括约肌上方型、括约肌外型。当瘘管穿越外括约肌的30-50%以上(高位括约肌间、括约肌上方、括约肌外方),女性前侧瘘管,多个瘘管,复发性瘘管,或伴有肛门失禁,治疗后可能引起肛门失禁的肛瘘均认为复杂性肛瘘。 二、鉴别诊断 肛瘘需与结核性肛瘘、炎症性肠病肛瘘、化脓性汗腺炎、肛周皮下囊肿感染、会阴部尿道瘘、骶尾部囊肿或畸胎瘤合并感染脓肿、藏毛窦感染、直肠子宫内膜异位症、巴氏腺囊肿感染等鉴别。另外,不常见的结核或放线菌等感染亦可表现为特异性肛瘘,临床详细的病史和相关检查有助于正确诊断。 【辨证】 1.湿毒内蕴 肛周流脓液,脓质稠厚,肛门胀痛,局部红肿灼热,渴不欲饮,大便不爽,小便短赤,形体困重,舌红苔黄腻,脉弦数。 2.正虚邪恋 肛周间断流脓水,脓水稀薄,外口皮色暗淡,瘘口时溃时愈,肛门隐隐疼痛,可伴有神疲乏力,舌淡苔薄,脉濡。 3.火毒蕴结 肛门周围突然肿痛,持续加剧,伴恶寒、发热,便秘、小便短赤。肛周红肿,触痛明显,质硬,表面灼热。舌红,苔薄黄,脉数。 【治疗】 一、治疗原则 手术是治疗肛瘘的主要手段,基本原则是:去除病灶、通畅引流,尽可能减少肛管括约肌损伤,保护肛门功能。由于肛瘘的复杂性和一些特殊的病理背景,肛瘘术后有一定的复发率。鉴于高位复杂性肛瘘的特殊病理和生理环境及肛门功能的重要性, “带瘘生存”,亦可作为一个原则加以选择,不应为盲目追求手术根治而忽视其可能带来的严重并发症。中药治疗仅限于患者恢复期的调整和暂不适合手术者。 二、非手术治疗 (一)中医治疗 1.分型证治 (1)湿毒内蕴 治则:清热解毒,除湿消肿。 例方:萆薢渗湿汤合五味消毒饮加减。 常用药:萆薢、苡仁各30g、黄柏12g、茯苓、丹皮、泽泻各15g、滑石30 g(包)、通草6g、金银花9g、野菊花、紫花地丁、蒲公英各4g。 (2)正虚邪恋 治则:补益气血,托里生肌。 例方:十全大补汤。 常用药:人参、白术、茯苓、炙甘草、当归、川芎、熟地、白芍、黄芪、肉桂各10g。 (3)火毒蕴结 治则:泻火解毒,祛瘀散结。 例方:五味消毒饮合仙方活命饮加减。 常用药:金银花、野菊花、蒲公英、紫花地丁各10g、白芷10g、乳香、没药各10g、皂刺10g、归尾10g。 2.中药外洗 清热解毒、消肿止痛。如:苦参汤、祛毒汤等。 (二)粘堵法 对单纯非炎症期肛瘘可行纤维蛋白胶粘堵法治疗,其优点是无括约肌损伤,不影响肛门功能,且操作简便,但复发率较高。 三、手术治疗 (一)手术方式 1.肛瘘切开(除)术:适用于单纯性肛瘘。肛瘘切开术较好,肛瘘切除术创面大,愈合时间相对较长,可发生肛门失禁。 2. 挂线术:合理选用切割挂线和引流挂线。一期切割挂线:适用于高位肛瘘涉及到大部分肛门外括约肌浅部以上者。二期切割挂线:适用于部分高位肛瘘合并有难以处理的残腔,或需二次手术及术后引流。长期引流挂线:适用于高位经括约肌克罗恩病肛瘘患者,以预防复发性脓肿的形成和保持肛门功能。短期引流挂线:尽管目前临床报导短期挂线引流治疗肛瘘有效,完全保留了括约肌,不会导致肛门失禁,但因其复发率高,临床应用需慎重。 3.黏膜瓣推移术:适用于高位肛瘘内口明确且不伴严重感染的患者和女性前侧肛瘘。 临床也可采用切开、旷置、挂线、缝合等方法有机结合,减小创伤。 (二)术后并发症 尤其是高位复杂性肛瘘术后可能发生肛门移位、黏膜外翻、肛管缺损、肛门失禁等并发症。手术时应尽量减小创面,必要时可行肛门括约肌修补或皮瓣整形术。 (三)特殊患者的处理 1. 克罗恩病肛瘘 在全身治疗的同时尽量以保守治疗为主。无症状的克罗恩病肛瘘:无需手术治疗;低位克罗恩病肛瘘:采用瘘管切开术;复杂性克罗恩病肛瘘:可长期挂线引泫作姑息性治疗。如真肠粘膜肉眼大体正常可采用推移黏膜瓣闭合内口。 2.结核性肛瘘 需结合全身抗结核治疗(异烟肼、利福平、乙胺丁醇、链霉素等)配合中药局部使用(包括中药膏剂及坐浴),其成分主要有:黄柏、紫草、马齿苋、苦参、白芷、当归、枯矾、:以表浅瘘为主,有自愈可能,非手术无效可选择切开术
痔是常见、多发的疾病。痔的治疗方法较多,各有其适应证、禁忌证,若治疗不当会发生较严重的并发症和后遗症。2006年7月,在原《痔临床诊治指南(草案)》的基础上,中华医学会外科学分会结直肠肛门外科学组、中华中医药学会肛肠病专业委员会、中国中西医结合学会结直肠肛门病专业委员会,再次就痔的病理生理以及对痔的诊疗方案进行了反复讨论,进一步修订了《痔临床诊治指南(草案)》。一、痔的分类 痔分为内痔、外痔和混合痔。内痔是肛垫(肛管血管垫)的支持结构、血管丛及动静脉吻合发生的病理性改变和移位;外痔是齿状线远侧皮下血管丛扩张、血流瘀滞、血栓形成或组织增生,根据组织的病理特点,外痔可分为结缔组织性、血栓性、静脉曲张性和炎性外痔4类;混合痔是内痔和相应部位的外痔血管丛的相互融合。二、痔的诊断(一)临床表现 1.内痔:主要临床表现是出血和脱出,可并发血栓、嵌顿、绞窄及排便困难。根据内痔的症状,其严重程度分为4度。I度:便时带血、滴血,便后出血可自行停止;无痔脱出。Ⅱ度:常有便血;排便时有痔脱出,便后可自行还纳。Ⅲ度:可有便血;排便或久站及咳嗽、劳累、负重时有痔脱出,需用手还纳。Ⅳ度:可有便血;痔持续脱出或还纳后易脱出。 2.外痔:主要临床表现为肛门部软组织团块,有肛门不适、潮湿瘙痒或异物感,如发生血栓及炎症可有疼痛。 3.混合痔:主要临床表现为内痔和外痔的症状同时存在,严重时表现为环状痔脱出。(二)检查方法 1.肛门视诊:检查有无内痔脱出,肛门周围有无静脉曲张性外痔、血栓性外痔及皮赘,必要时可行蹲位检查。观察脱出内痔的部位、大小和有无出血及痔黏膜有无充血水肿、糜烂和溃疡。 2.肛管直肠指诊:是重要的检查方法。I、Ⅱ度。 内痔指检时多无异常;对反复脱出的Ⅲ、Ⅳ度内痔,指检有时可触及齿状线上的纤维化痔组织。肛管直肠指诊可以排除肛门直肠肿瘤和其他疾病。 3.肛门直肠镜:可以明确内痔的部位、大小、数目和内痔表面黏膜有无出血、水肿、糜烂等。 4.大便隐血试验:是排除全消化道肿瘤的常用筛查手段。 5.全结肠镜检查:以便血就诊者、有消化道肿瘤家族史或本人有息肉病史者、年龄超过50岁者、大便隐血试验阳性以及缺铁性贫血的痔患者,建议行全结肠镜检查。三、痔的鉴别诊断 即使有痔存在,也应该注意与结直肠癌、肛管癌、息肉、直肠黏膜脱垂、肛周脓肿、肛瘘、肛裂、肛乳头肥大、肛门直肠的性传播疾病以及炎性肠病等疾病进行鉴别。四、痔的中医辨证 1.风伤肠络证:大便滴血、射血或带血,血色鲜红,大便干结,肛门瘙痒,口干咽燥。舌红、苔黄,脉浮数。治以凉血止血。 2.湿热下注证:便血色鲜红,量较多。肛门肿物外脱、肿胀、灼热疼痛或有滋水。便干或溏,小便短赤。舌质红,苔黄腻,脉浮数。治以清热燥湿。 3.气滞血瘀证:肿物脱出肛外、水肿,内有血栓形成,或有嵌顿,表面紫暗、糜烂、渗液,疼痛剧烈,触痛明显,肛管紧缩。大便秘结,小便不利。舌质紫暗或有瘀斑,脉弦或涩。治以活血消肿。 4.脾虚气陷证:肿物脱出肛外,不易复位,肛门坠胀,排便乏力,便血色淡。面色少华,头晕神疲,食少乏力,少气懒言。舌淡胖,苔薄白,脉细弱。治以益气升提。 五、痔的治疗 治疗原则:无症状的痔无需治疗。治疗目的重在消除、减轻痔的症状。解除痔的症状较改变痔体的大小更有意义,应视为治疗效果的标准。医生应根据患者情况、本人经验和医疗条件采用合理的非手术或手术治疗。 (一)一般治疗 改善饮食、保持大便通畅、注意肛门周围清洁和坐浴等对各类痔的治疗都是有效的。 (二)药物治疗 药物治疗是痔治疗的重要方法,I、Ⅱ度内痔患者应首选药物治疗。 1.局部药物治疗:包括栓剂、乳膏、洗剂。含有角菜酸黏膜修复保护和润滑成分的栓剂、乳膏对痔具有较好的治疗作用。含有类固醇衍生物的药物可在急性期缓解症状,但不应长期和预防性使用。 2.全身药物治疗:常用药物包括静脉增强剂、抗炎镇疼药。 (1)静脉增强剂:常用的有微粒化纯化的黄酮成份、草木犀流浸液片、银杏叶萃取物等,可减轻内痔急性期症状,但数种静脉增强剂合用无明显优越性; (2)抗炎镇痛药:能有效缓解内痔或血栓性外痔所导致的疼痛; (3)中医药辩证治疗。 (三)硬化剂注射疗法 黏膜下层硬化剂注射是常用治疗内痔的有效方法,主要适用于I、Ⅱ度内痔,近期疗效显著。并发症有局部疼痛、肛门部烧灼感、组织坏死溃疡或肛门狭窄、痔血栓形成、黏膜下脓肿与硬结。外痔及妊娠期痔应禁用。 (四)器械治疗 1.胶圈套扎疗法:适用于各度内痔和混合痔的内痔部分,尤其是Ⅱ、Ⅲ度内痔伴有出血和/或脱出者。套扎部位在齿状线上区域,并发症有直肠不适与坠胀感、疼痛、胶圈滑脱、迟发性出血、肛门皮肤水肿、血栓性外痔、溃疡形成、盆腔感染等。 2.中药线结扎:用丝线或药制丝线、纸裹药线缠扎在痔核的根部,使痔核坏死脱落,创面经修复而愈。 3.物理治疗:包括激光治疗、冷冻疗法、直流电疗法和铜离子电化学疗法、微波热凝疗法、红外线凝固治疗等。主要适应证为I、Ⅱ、Ⅲ度内痔。主要并发症为出血、水肿、创面愈合延迟及感染等。 (五)手术治疗 适应证:内痔已发展至Ⅲ、Ⅳ度,或Ⅱ度内痔伴出血严重者;急性嵌顿性痔、坏死性痔、混合痔以及症状和体征显著的外痔;非手术治疗无效且无手术禁忌证者。痔的手术分为以下几种。 1.痔切除术:原则上将痔核完全或部分切除,常用手术方式: (1)外剥内扎创面开放式(Milligan—Morgan)手术; (2)创面半开放式(Parks)手术; (3)创面闭合式(Ferguson)手术; (4)外剥内扎加硬化剂注射术; (5)环形痔切除术,包括半闭合式环形痔切除术(Toupet手术)、闭合式环形痔切除术(whitehead手术),但因并发症多,目前临床已基本摒弃。术中应注意合理保留皮肤桥、黏膜桥的部位及数量可缩短创面愈合时间。 2.痔上黏膜环切钉合术(procedure for prolapsed hemorrhoid,PPH):用吻合器经肛门环形切除部分直肠黏膜和黏膜下组织。适用于环状脱垂的Ⅲ、Ⅳ度内痔和反复出血的Ⅱ度内痔。术后应注意防治出血、坠胀、肛门狭窄、感染等并发症。 3.多谱勒引导下痔动脉结扎术:利用多谱勒专用探头,于齿状线上方2—3 cm探测到痔上方的动脉直接进行结扎, 阻断痔的血液供应以达到缓解症状的目的。适用于的Ⅱ一Ⅳ度内痔。 4.其他:对I、Ⅱ度出血性内痔伴内括约肌处于高张力状态的患者,可采用针对肛门内括约肌的手术方式,包括手法或借助球囊装置进行扩肛和肛门内括约肌后位或侧位切开术。并发症主要有肛管黏膜撕裂、黏膜脱垂、肛门失禁等。 痔的围手术期处理:术前应常规作必要的物理和实验室检查。手术前的肠道准备可采用口服洗肠液、灌肠或其他促排便等方式进行。术前可预防性使用抗生素。术后并发症的防治: 1.出血:各种痔手术都有发生出血的可能,部分患者手术后可有迟发性出血。应注意手术中严密止血和术后观察,必要时需手术止血。 2.尿潴留:术前排空膀胱,控制输液量和输液速度,选择合适的麻醉方式可预防尿潴留的发生。如发生尿潴留可采用针刺关元、三阴交、至阴穴,还可用耳压、中药内服的方法治疗,必要时导尿。 3.疼痛:采用局部黏膜保护剂和使用镇痛药可减轻痔手术后疼痛,包括复方利多卡因、复方薄荷脑、解热镇痛栓剂、硝酸甘油膏等黏膜保护剂局部用药和采用自控性镇痛泵;中药熏洗以活血消肿止痛,还可采用针刺龈交、二白、白环俞或肛周电刺激治疗。 4.肛缘水肿:坐浴、药物外敷,必要时手术处理。 5.肛门直肠狭窄:由于痔术后有肛门狭窄的可能,手术时应注意保留肛管皮肤。治疗措施包括扩肛和肛管成形术。 6.肛门失禁:过度扩肛、肛管括约肌损伤、内括约肌切开等治疗后易发生肛门失禁。患者原有肛管功能不良、肠易激综合征、产科创伤、神经疾患等疾病可增加肛门失禁发生的危险。 7.其他并发症:包括手术创面延迟愈合、直肠黏膜外翻、肛周皮赘、感染等,需注意防治。(六)特殊患者的处理 1.急性嵌顿痔:是痔的急症。根据患者情况可选择手法复位或手术治疗。早期手术并不增加手术风险及并发症;对嵌顿时间长、或痔表面糜烂坏死者,可局部应用解除括约肌痉挛的药物;对嵌顿痔手法复位失败、嵌顿时间长而出现绞窄坏死者,应采取手术治疗以解除嵌顿、去除坏死组织、预防感染。 2.血栓性外痔:是痔的急症。对发病早期、疼痛剧烈、肿块无缩小趋势者,可急诊手术。发病超过72小时宜采用保守治疗。 3.妊娠、产后早期的痔:首选保守治疗。对痔的严重并发症和药物治疗无效的患者,应选择简单有效的手术方式。禁用硬化剂注射。 4.痔并发贫血:应注意排除导致贫血的其他疾病,应积极采取硬化剂注射、手术等治疗。 5.痔合并免疫缺陷:免疫缺陷的存在(艾滋病、骨髓抑制等)是硬化剂注射和胶圈套扎的禁忌证。在手术治疗时,须预防性使用抗生素。 6.高龄、高血压病、糖尿病患者的痔:以非手术治疗为主,病情严重者,应对相关疾病治疗,待其稳定后酌情选用简单的手术方法治疗。
中华中医药学会肛肠分会、中华医学会外科学会结直肠肛门外科学组、中国中西医结合学会大肠肛门病专业委员会,在参考《肛裂的诊断标准(2002年,试行草案)》等基础上,结合循证医学研究结果和专家意见,制定《肛裂临床诊治指南》,供中国临床医师参照执行。肛裂是齿状线下肛管皮肤纵形全层裂开后形成的缺血性溃疡,好发于青壮年。目前发病机理不明确,主要与内括约肌痉挛、损伤后感染等有关。【诊断】一、临床表现1、症状:肛门排便时和排便后周期性剧烈锐痛,少量便血色鲜红,可伴有大便秘结,肛门分泌物、瘙痒等。2、体征:好发于肛管后正中或前位溃疡,慢性肛裂可伴有哨兵痔、肛乳头肥大、肛窦炎、潜行窦。3、分类:(1)Ⅰ期肛裂:肛管皮肤浅表纵裂溃疡,创缘整齐,基底新鲜、色红,触痛明显。(2)Ⅱ期肛裂:有肛裂反复发作史。创缘不规则,增厚,弹性差,溃疡基底部常呈灰白色,有分泌物。(3)Ⅲ期肛裂:肛管紧缩,溃疡基底部呈纤维化,伴有肛乳头肥大,溃疡临近有哨兵痔,或有潜行瘘形成。二、鉴别诊断需与肛门皮肤皲裂、炎症性肠病肛管溃疡、肛管部鳞状细胞癌、梅毒性溃疡、结核性溃疡等鉴别。【辨证】1、热结肠燥证便时肛门灼热疼痛,甚则面赤出汗,大便带血,血色鲜红,滴出,或手纸带血;舌质红,苔黄燥,脉实而滑数。2、湿热下注证大便干结不甚,便时腹痛不适,排便不爽,肛门坠胀,时有粘液鲜血,有时伴有肛门部湿疹,肛裂口内常有少许脓汁,舌红,苔黄腻,脉濡数。3、阴(血)虚肠燥证大便干燥,欲解难下,便时肛门疼痛,痛如针刺,出血,口干心烦,欲饮不多,舌红少苔,脉细数。【治疗】一、治疗原则解除括约肌痉挛、止痛、软化粪便,终止恶性循环,促使创面愈合;同步解除伴随的各种症状;对经久不愈,非手术治疗无效的肛裂可以采用手术疗法。二、非手术治疗(一)中医治疗1、分型证治(1)热结肠燥证治则:清热润肠例方:新加黄龙汤加减、常用药:生大黄9g(后下)、芒硝3g、玄参15g、生地15g、麦冬15g、炒地榆12g、炒槐花12g、枳壳12g、生甘草8g。(2)湿热下注证治则:清热利湿例方:四妙丸加减常用药:黄柏12g、苍术12g、牛膝12g、薏苡仁12g。(3)阴(血)虚肠燥证治则:养阴清热润肠例方:知柏地黄丸合增液汤常用药:知母6g、黄柏6g、玄参6g、麦冬6g、黄连3g、白芍6g、麻仁6g、木香6g、制乳没各6g、生甘草6g。(二)外治法1、中药坐浴可用止痛如神汤,清热燥湿,活血止痛。当归10g、黄柏10g、桃仁10g、槟榔10g、皂角10g、苍术10g、防风10g、泽泻10g、秦艽6g、生大黄6g(后下)。2、外用药物如0.2%硝酸甘油膏、马应龙痔疮膏等,少数患者使用硝酸甘油膏后可头痛,停药后消失。3、扩肛法可用手指或器械扩张肛管,以单手3指为度。部分患者可出现皮肤撕裂伤、局部血肿和轻度肛门失禁。对肛门括约肌功能明显减弱的患者需慎用该方法。4、其他国外目前有使用肉毒杆菌毒素A注射,国内尚未普及。三、手术治疗(一)、手术方式1、内括约肌部分切断术主要适用于Ⅲ期肛裂。包括:(1)侧方内括约肌部分切断术侧方内括约肌部分切断术是目前临床上最常选择的术式,它可有效地降低手术的并发症和复发率,但仍可发生出血、疼痛、感染、肛门狭窄、瘘管形成和肛门失禁等并发症。包括开放式和闭合式两种。(2)后方内括约肌部分切断术直接经肛裂处切断内括约肌下缘,有时也可切开内括约肌下部,如有炎症肛瘘、肥大肛乳头或外痔可以同时切除。切口开放,愈合缓慢,偶有“锁洞”畸形。2、移动皮瓣成形术 适合治疗肛管皮肤有较大缺损及肛裂并肛管有明显狭窄者且内括约肌切开术后易发生肛门失禁的患者,如老年人、多产妇等,也可用于肛管压力不高的患者。3、肛裂挂线术适用于肛裂伴有潜行瘘管。为避免术后疼痛,可局部注射、纳入止痛剂。适合门诊治疗。(二)术后并发症1、肛门失禁对有产科损伤史患者手术治疗需谨慎。由于术后“锁洞”畸形造成的肛门失禁需行肛门成形术。2、创面延期愈合或复发如果采用坐浴、软化大便等保守治疗仍不能愈合,可再次行侧方内括约肌部分切断术。